Estrabismo

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Si se detecta y trata antes de los cuatro años de edad el pronóstico del estrabismo es muy bueno, porque la plasticidad cerebral es mayor en niños pequeños, y resulta más fácil corregir las alteraciones y recuperar la visión perdida.

¿Qué es el estrabismo?

El estrabismo consiste en una alteración en la alineación de los ojos al enfocar, de manera que se pierde el paralelismo entre ambos, lo que hace que los dos ojos no apunten en la misma dirección al mismo tiempo. Afecta, por lo tanto, a ambos ojos. Sin embargo, lo más habitual es que uno de los ojos tenga mejor agudeza visual y enfoque al frente, mientras que el otro, con menor agudeza visual, será el que se sitúe en una posición no paralela. La posición del ojo no dominante define varios tipos de estrabismo; así, si este ojo se desvía hacia una posición interna al centro óptico se conoce como estrabismo convergente, si la desviación es externa estrabismo divergente, y si es superior o inferior se denomina estrabismo vertical.

El estrabismo puede ser constante, o aparecer de forma intermitente y solo bajo determinadas circunstancias, como cuando el paciente se encuentra cansado o nervioso, o se siente enfermo, o relacionado con la distancia a la que necesita enfocar los objetos.

Tipos de estrabismo

Se distinguen también dos tipos de estrabismo según la preferencia o no por un ojo. En este caso el estrabismo alternante se produce cuando el paciente emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar mientras el otro se desvía. Aunque el cerebro del afectado suprime la imagen del ojo desviado, al alternar los ojos, ambos desarrollan una agudeza visual semejante y bastante buena.

En el caso del estrabismo monocular, sin embargo, el paciente siempre emplea el mismo ojo para la fijación y desvía el otro constantemente, lo que propicia la aparición de ambliopía (pérdida de visión) en el ojo desviado.

El estrabismo es un trastorno ocular que consiste en una descoordinación de los ojos que provoca que uno de ellos se desvía y no es capaz de enfocar al mismo punto que el otro al mismo tiempo. Esta alteración de la motilidad visual es muy frecuente en niños (afecta al 2-5% de la población preescolar), y aunque es normal que se produzcan desviaciones oculares durante el primer mes de vida, si se mantienen después de los tres meses se deben considerar patológicas.

El estrabismo en niños puede ser congénito (está presente en el momento del nacimiento) o aparecer al poco tiempo, y es sumamente importante que se diagnostique y trate de forma precoz para evitar que se acentúe y pueda llegar a ocasionar la pérdida de visión en uno de los ojos. Esta pérdida de visión, conocida como ambliopía u ojo vago, se produce porque el cerebro elimina la información del ojo que se desvía para evitar la visión doble, con la consecuente pérdida de agudeza visual del ojo ignorado.

Además de las consecuencias estéticas evidentes, que pueden dañar la autoestima del niño, el estrabismo implica serias alteraciones en la agudeza visual y en la visión binocular, por lo que es necesario que el pediatra realice una exploración oftalmológica para detectar la presencia del trastorno y remitirlo cuanto antes al especialista para su evaluación y tratamiento. Antes de los cuatro años, y aunque no existan indicios que hagan sospechar ninguna patología, se debe realizar una exploración oftalmológica completa al niño para descartar cualquier anomalía, ya que el pronóstico es significativamente mejor si el estrabismo se diagnostica y trata precozmente.

El estrabismo suele aparecer ya en el nacimiento o poco después. Generalmente el problema reside en el funcionamiento inadecuado de los músculos oculares, que se desequilibran y producen la descoordinación de los ojos. La parálisis de los músculos oculares puede estar originada por una lesión en los nervios que los inervan y, por lo tanto, la capacidad para mover el ojo afectado se vería disminuida.

En aquellos casos en los que el paciente tiene algún problema de visión, sobre todo hipermetropía, es muy frecuente que se desarrolle estrabismo. En el caso de la hipermetropía al niño le supone mucho esfuerzo enfocar de cerca y el cansancio que esto le provoca hace que tuerza los ojos.

El estrabismo también puede ser debido a problemas cerebrales, como en el caso de que se produzca una disminución del suministro de oxígeno al feto, lo que provoca una parálisis cerebral infantil.

Cuando el estrabismo se presenta en la edad adulta, puede ser debido a un traumatismo craneoencefálico, a accidentes cerebrovasculares, o a lesiones en la órbita o el cerebro. Existen, además, una serie de trastornos asociados a la aparición de estrabismo, como:

  • Diabetes: las personas que padecen esta enfermedad pueden desarrollar estrabismo paralítico adquirido ocasionado por una pérdida de la circulación.
  • Lesiones del cerebro y del sistema nervioso: como un accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoencefálico, parálisis cerebral, botulismo, o el síndrome de Guillain-Barré.
  • Tumor en el cerebro o en el ojo.
  • Pérdida o disminución significativa de la visión a causa de cualquier enfermedad o lesión ocular, que puede interferir en el desarrollo del equilibrio oculomotor.
  • Daños en la retina cuando el bebé es prematuro.
  • Antecedentes familiares: existe una predisposición hereditaria a padecer estrabismo.

No se considera patológico que un recién nacido tuerza los ojos de vez en cuando. Sin embargo, a los tres o cuatro meses de vida, un bebé debe ser capaz de enfocar los objetos a los que mira, y sus ojos deben encontrarse alineados. En el caso de padecer estrabismo, los síntomas que pueden aparecer son los siguientes:

  • Ojos bizcos.
  • Ojos que no siguen la misma dirección.
  • Ojos que mirando hacía un mismo punto no se encuentran alineados.
  • Visión solo en un ojo. Entre un 30 y un 35% de los niños con estrabismo pierden la visión de un ojo. Esto se denomina ambliopía o también ojo vago, y ocurre porque cuando los dos ojos no enfocan a un mismo punto, el cerebro aprende a desechar la información obtenida por uno de los ojos para evitar la visión doble, de manera que se va perdiendo la visión de este ojo. El grado de ambliopía está relacionado con el nivel de dominancia de un ojo con respecto al otro.
  • Tortícolis. Los estrabismos verticales pueden ocasionar tortícolis, debido a que el niño adopta una posición anómala para ver mejor.

Es bastante característico que los niños cuyos problemas oculares aparecen después del nacimiento sean diagnosticados por problemas en el rendimiento escolar, debido a que paulatinamente dejan de ver bien la pizarra.

En el caso de que un adulto padezca estrabismo por causa paralítica o mecánica lo que le ocurrirá es que tendrá visión doble, es decir, que verá el mismo objeto en dos posiciones diferentes.

Para diagnosticar el estrabismo, es importante elaborar un historial para recabar datos acerca del paciente, como sus antecedentes familiares y personales, cuándo y cómo se ha presentado el estrabismo y cuál ha sido su evolución. Después se realizarán una serie de exámenes que abordarán dos aspectos:

Aspecto sensorial

  • Examen de la agudeza visual.
  • Examen de la retina.
  • Estudio de la estereopsis (sensación de profundidad visual).
  • Estudio de la refracción.

Aspecto motor

  • Estudio de la desviación: reflejo de Hirschberg y cover test. Estas pruebas sirven para confirmar el diagnóstico de estrabismo y determinar el ángulo de desviación, si se trata de estrabismo alternante o monocular, y si existe ambliopía y en qué grado.
  • Estudio de los movimientos oculares: ducciones, versiones y vergencias.

Hay que tener en cuenta, además, que el estrabismo puede ir asociado a otros trastornos que, en caso de sospecha, hay que descartar. Estos trastornos son:

  • Síndrome de Apert.
  • Parálisis congénita.
  • Hemangioma.
  • Parálisis cerebral.
  • Traumatismo cerebral.
  • Síndrome de incontinencia pigmentaria.
  • Retinopatía de los bebés prematuros.
  • Síndrome de Prader-Willi.
  • Síndrome de Noonan.
  • Retinoblastoma.
  • Trisomía 18.

Los objetivos que persigue el tratamiento del estrabismo son: conseguir una buena agudeza visual en ambos ojos, que tengan la mejor alineación posible para que la desviación se aprecie menos y mejore el aspecto físico del paciente, y desarrollar la visión binocular normal. Para conseguirlo es muy importante el diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento cuanto antes.

El tratamiento del estrabismo está orientado a reforzar los músculos y conseguir la alineación de los ojos. Para ello se prueba con la utilización de gafas y la práctica de diversos ejercicios dirigidos al músculo ocular. Para los niños se aconseja que las gafas sean de pasta y de puente bajo.

En caso de que exista ambliopía el tratamiento de elección es la oclusión total, es decir, colocar un parche en el ojo dominante para forzar al paciente a usar el otro ojo.

Una vez determinado el tipo y grado de estrabismo, y preferiblemente tras corregir la ambliopía, se puede recurrir también a la cirugía, que actúa sobre los músculos que inciden en el desarrollo del estrabismo, debilitando los músculos hiperfuncionantes y reforzando los hipofuncionantes, modificando la inserción del músculo, o bien acortándolo para conseguir el alineamiento de los ojos. Es frecuente que se necesiten varias operaciones para obtener el resultado deseado. Es una cirugía bastante segura, aunque cualquier operación y anestesia implica ciertos riesgos de los que informarán al paciente o a sus progenitores (en el caso de menores) antes de la intervención quirúrgica.

Otro método para intentar corregir el estrabismo es relajando uno o varios músculos mediante una operación en la que se inyecta una sustancia llamada toxina botulínica.

El mejor momento para realizar este tipo de operaciones es cuando el niño tiene entre tres y cinco años. En el caso de que el estrabismo sea congénito y aparezca desde el nacimiento se recomienda operar al niño durante el primer año de vida.

Si se detecta el trastorno de manera temprana el pronóstico suele ser bueno y el estrabismo se puede corregir, sin embargo, cuanto más tarde se inicie el tratamiento menos expectativas habrá y la pérdida de la visión de un ojo puede llegar a ser permanente.

En el caso de que el estrabismo aparezca en la infancia (lo más común), el pronóstico es muy bueno cuando el trastorno se detecta y se trata antes de los cuatro años de edad, ya que la plasticidad cerebral influye directamente en el desarrollo de la visión y, cuanto más pequeño es el niño, mayor es la plasticidad cerebral y, por tanto, mayores las posibilidades de corregir las alteraciones y recuperar la visión perdida en los casos de ambliopía.

En cualquier caso se debe de hacer un seguimiento del niño hasta la adolescencia mediante citas anuales para comprobar que sigue mejorando.

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